<서식 1호> 응급안전알림서비스 신청서

응급안전알림서비스 신청서 (4쪽 중 1쪽)
구분	□ 독거노인		담당 생활지원사 성명:					연락처:
	□ 장애인		담당 활동지원사 성명:					연락처:
대상자 성명					성별		□ 남 □ 여
주민등록번호					연락처		(집전화)
							(핸드폰)
현주소(실제 거주지)			제주시
비상연락자 (보호자 등)		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)					SMS 수신 여부	동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)						동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)						동의 □ 비동의 □
대상자 선정기준
독거노인		Ⅰ.주민등록상 동거자 유무와 상관없이 실제로 혼자 살고 있는 65세 이상의 노인으로 아래의 사항 중 하나에 해당하는 독거노인 □ “기초생활수급자” 또는 “차상위”에 속하는 노인으로서 치매 또는 치매 고위험군 (보건소 치매 진단검사 의뢰자) □ 지방자치단체(시･군･구)의 장이 생활여건, 건강상태 등을 고려하여 상시보호가 필요하다고 인정한 자 Ⅱ. 노인맞춤돌봄서비스 대상자(기존 기본, 종합서비스 사용자 포함)중 상시 안전확인이 필요한 대상자로 아래의 사항 중 하나에 해당하는 독거노인 □ 건강이 거동 불편한 수준으로 정기적 투약관리가 필요한 자 * 재가 만성퇴행성질환자(뇌졸증, 고혈압, 당뇨, 관절염, 말기암 등) □ 특화서비스 대상자로 정서지원이 필요한 자 □ 맞춤돌봄서비스 대상자 중 학습을 통해 디지털 기기 사용 가능한 자
장애인		장애인활동지원 수급자로 독거, 취약가구, 가족의 직장･학교생활 등으로 상시보호가 필요한 장애인 □ 1순위 : 활동지원등급* 13구간 이상이고 독거･취약가구**에 해당하는 사람. ･활동지원등급 :『장애인복지법』제 32조의 4에 따른 서비스지원 종합 조사 결과 산정된 활동지원등급 ･독거가구 : 세대별 주민등록표에 수급자 외 가구구성원이 없으며 실제 홀로 거주하는 경우 ･취약가구 : 세대별 주민등록표에 등재된 수급자 외 가구 구성원 모두가 장애인이거나 만 18세 이하 또는 65세 이상인 경우 □ 2순위 : 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 13구간 이상이고 독거･취약가구에 해당하지 않는 사람 또는 장애인 활동지원수급자 중 활동지원등급 14구간이하이고 독거･취약가구에 해당하거나 가족의 직장･학교생활 등 으로 생활여건 상 상시 보호가 필요한 사람 □ 3순위 : 장애인활동지원 수급자 중 1･2순위 대상자 외 지방자치단체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 사람 □ 4순위 : 장애인활동지원 비수급자이거나 장애의 정도가 심한 장애인으로 지자체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 사람
위와 같이 응급안전안심서비스를 신청하며, 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 댁내 장비를 반납해야 합니다. 반납이 이루어지지 않은 경우 응급관리요원 등이 대상자의 가구에 들어간 후 설치되어 있는 댁내 장비를 철거하는 것에 동의합니다. 20 . . . 신청자 : (서명) 대상자와의 관계 :

응급안전알림서비스 추가 조사 카드 (4쪽 중 2쪽)
응급안전알림서비스 운영을 위한 정보
주거 환경	건물형태	□ 단독주택 □ 아파트 □ 연립․다세대주택 □ 기타( )
	가스종류	취사용	□ 도시가스(LNG) □ LPG □ 연탄/아궁이 □ 기타( )
		난방용	□ 가스보일러 □ 기름보일러 □ 연탄/아궁이
	애완동물	□ 있음(종류: ) □ 없음
복지서비스 이용현황		구분	□ 가사･간병도우미 □ (구)가정봉사원파견 □ 노노케어 □ 방문보건･간호 □ 간병인 □ 경로식당 □ 밑반찬･도시락 배달 □ 장기요양서비스 □ 노인돌봄종합서비스 □ 노인돌봄기본서비스 □ 장애인활동지원 □ 기타( )
건강상태		신체불편사항 (질병명)	시 력		검사수치( )또는 □상 □중 □하
			청 력		검사수치( )또는 □상 □중 □하
			거동( )
			□	와상상태로 손가락 등 신체의 일부도 전혀 움직(이동)일 수 없는 상태
			□	와상상태이나 스스로 손가락 등 신체의 일부를 움직(이동)일 수 있는 상태
			□	대부분 와상상태로 지내고 스스로 몸을 움직일 수 있으나 타인의 도움 없이 전혀 움직(이동)일 수 없는 상태
			□	보조기구 등을 이용하여 스스로 움직(이동)일 수 있는 상태
		특이사항 (보유질병 등)
활동상태		기상 및 취침	기상 : 취침 :
		사회활동	ㅇ 활동 사항(주시간대) 및 지인･이웃 관계 -
		여가활동 등	ㅇ 활동 사항(주시간대) 및 지인･이웃 관계 -

서비스 이용 동의서 (4쪽 중 3쪽)

제 1 조(목적) 서비스 이용 동의서는 보건복지부/시･도, 시･군･구(이하 지자체)가 제공하는 독거노인･장애인 응급안전안심서비스의 이용과 관련하여 개인의 권리, 의무 및 책임사항, 기타 필요한 사항을 규정함을 목적으로 합니다.

제 2 조(정의) ① ‘독거노인･장애인 응급안전안심서비스(이하 응급안전안심서비스)’란 독거노인･중증장애인 가구에 응급상황을 알리는 댁내장비의 설치, 안전교육, 서비스 연계 등 독거노인･장애인의 안전생활 지원을 위해 제공되는 서비스를 말합니다.

② ‘독거노인･장애인 응급안전안전서비스 지역센터(이하 지역센터)’란 관할 지방자치단체장으로부터 본 사업의 수행기관으로 선정되어 (거점)응급관리요원이 상주하며 응급안전안심서비스를 제공하는 기관을 말합니다.

③ ‘응급관리요원’이란 지역센터에서 소방서와 협력하여 독거노인･장애인에게 응급안전안심서비스를 제공하고 댁내 장비의 관리 및 모니터링 등을 수행하는 요원을 말합니다.

④ ‘댁내 장비’란 독거노인･장애인의 가정에 설치되어 있는 게이트웨이, 화재감지센서, 가스감지센서, 응급호출기 등의 장비로 화재･가스누출 등을 감지하여 대상자에게 응급상황을 알리고, 해당 정보를 응급안전안심 운영시스템에 전송하며 응급상황

발생 시 신속하게 소방서에 신고할 수 있도록 지원하는 장비를 말합니다.

제 3 조(서비스 이용) ① 이용계약은 서비스를 필요로 하는 본인 및 대리인이 해당 지역센터 또는 읍･면･동 주민센터에 방문하여 서비스 신청서를 작성하고, 지자체 담당 공무원이 선정기준의 적합 여부 등을 확인한 후 승인이 완료되면 서비스 이용이 가능합니다.

② 서비스 제공기간은 서비스 종료일까지이며,  다음 각 호에 해당하는 신청에 대하여는 서비스 대상자 선정 승인을 하지   않거나 사후에 서비스 이용이 해지될 수 있습니다.

1. 응급안전안심서비스 사업 안내 지침에 명시된 대상 자격을 상실한 경우

2. 실명이 아니거나 타인의 명의를 사용한 경우

3. 허위 정보를 기재하거나 신청서의 내용에 동의하지 않은 경우

4. 본인 및 대리인의 귀책사유로 인하여 승인이 불가능하거나 기타 규정한 제반사항을 위반한 경우

③ 지자체 담당 공무원은 서비스 관련 설비의 여유가 없거나 기술상 또는 환경상 문제가 있는 경우에는 대상자 선정 승인을 유보할 수 있습니다.

④ 제2항과 제3항에 따라 서비스 신청 승인이 되지 아니하거나 유보한 경우 대상자 본인 또는 대리인에게 그 사실을 통보하여야 하며, 승인유보 사항의 해소 시 지자체 담당 공무원은 즉시 대상자를 승인하여야 합니다.

⑤ 응급안전안심서비스를 제공하기 위하여 센서 등의 장비가 대상자 가정 내에 설치가 될 수 있으며, 설치된 모든 장비의 소유는 지자체에 있으므로 판매, 임대 등이 불가합니다.

제 4 조(서비스 변경) ① 지자체는 상당한 이유가 있는 경우, 제공하고 있는 서비스의 전부 또는 일부를 변경할 수 있습니다.

② 응급안전안심서비스의 이용에 대한 변경이 있는 경우에는 변경사유, 변경될 서비스 내용 및 제공일자 등을 대상자에게 안내하여야 합니다.

③ 서비스의 일부 또는 전부를 보건복지부･지자체(시･도, 시･군･구)의 정책 및 운영상 필요에 의해 변경 할 수 있으며, 이에 대하여 대상자

에게 별도의 보상을 하지 않습니다.

제 5 조(서비스 해제) ① 응급안전안심서비스를 이용하고 있는 본인 및 대리인은 언제든지 서비스 해지를 신청할 수 있으며, 지역센터

에서는 이를 즉시 처리하여야 합니다.

② 2개월을 초과하여 서비스 대상자의 장기부재가 예상되거나 확인될 경우 응급관리요원에 의해 서비스 중지 신청이 이뤄질 수 있으며,

지자체 담당 공무원은 서비스 종결을 결정할 수 있습니다.

제 6 조(이용제한) 응급안전안심서비스의 정상적인 운영을 방해(임의조작, 잦은 손･망실, 장비점검 거부(3회 이상) 등을 한 경우 서비스

이용을 제한 할 수 있습니다. 다만, 정당한 사유가 있을 때는 즉시 서비스 제공을 게재합니다.

제 7 조(장비반납) ① 서비스 이용기간 중 이사, 사망 등으로 서비스 해지, 중지 등이 발생할 경우 서비스 대상자는 서비스 제공기관에   연락을 주셔야 하며, 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비를 반납하여야 합니다.

② 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비 반납이 이루어지지 않은 경우 응급관리요원 등이 대상자의 가구에 들어간 후 설치되어 있는 응급안전안심서비스 장비를 철거할 수 있습니다.

상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 이에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자 :                         (서명)             대상자와의 관계 :

개인정보 수집 동의서 (4쪽 중 4쪽)
개인정보 수집 ･ 이용 동의	독거노인･장애인 응급안전안심서비스는 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다. 1. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로사는 노인에 대한 지원), 장애인복지법 제 24조 (안전대책 강구) 관련 응급안전안심서비스 제공 2. 수집항목：대상자(성명, 주민등록번호, 집 전화번호, 핸드폰 번호, 현주소), 비상연락자(성명, 대상자와의 관계, 집 전화번호, 핸드폰 번호), 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항, 활동사항 3. 보유 및 이용기간 : 5년 4. 귀하는 개인정보 수집･이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다(동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). ※ 개인정보보호법 제15조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	동의 □ 비동의 □
개인정보 제공 동의	독거노인･장애인 응급안전안심서비스는 응급상황대응과 사업수행을 위해 서비스 대상자의 개인 정보를 아래와 같이 독거노인･장애인 보호사업을 위해 제공함을 알려드립니다. 1. 제공받는 자：U-119 서비스(국민안전처, 소방본부, 지역소방서), 보건복지부, 지자체, 보건소, 사회보장정보원, 독거노인‧장애인 응급안전안심서비스 위탁 수행기관, 한국노인인력개발원, 독거노인종합지원센터, 노인돌봄기본서비스 위탁 수행기관, 노인일자리사업 위탁 수행기관, 보건복지부 친구만들기 사업 위탁 수행기관, 독거노인 사랑잇기 사업 참여기관, 장애인활동보조사업 위탁 수행기관 2. 이용목적：응급상황 발생 시 신속/정확한 응급출동 서비스 제공, 독거노인‧장애인 보호사업을 위한 서비스 연계 3. 제공하는 항목：대상자(성명, 주민등록번호, 집 전화번호, 핸드폰 번호, 현주소), 비상연락자(성명, 대상자와의 관계, 집 전화번호, 핸드폰 번호), 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항, 활동사항 4. 개인정보 보유 및 이용 기간：5년 5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다 (동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). ※ 개인정보보호법 제17조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.	동의 □ 비동의 □
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상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 독거노인･장애인 응급안전안심서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자명 : (서명) 대상자와의 관계 :