<서식 제1호> 노인맞춤돌봄서비스 신청서

노인맞춤돌봄서비스 신청서
신청인	성명			주민등록번호
	연락처	(자 택)		주소			(등록지)
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개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√체크)
1. 개인정보 수집･이용 동의 가. 수집･이용목적 : 노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 수집항목：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급여부, 기초연금 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보일체 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
2. 개인정보 제공 동의 가. 이용목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 제공받는 자 : 정부기관, 관할 지방자치단체, 노인맞춤돌봄서비스 광역지원기관 및 수행기관, 중앙노인돌봄지원기관 (독거노인종합지원센터), 한국사회보장정보원 다. 제공하고자 하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급여부, 기초연금 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보일체 라. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
3. 고유식별정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 자격에 관한 업무 나. 항목 : 주민등록번호 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
4. 민감정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 항목 : 장애, 질병 등 관한 건강정보, 상담정보 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
서비스 신청 동의									확인 (√체크)
1. 서비스의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있습니다. 2. 서비스를 신청하기 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									□ 동의 □ 미동의
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 이와 같이 노인맞춤돌봄서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인*) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
신청접수 처리정보	접수 경로		□ 본인 신청(대리 신청 포함) □ 외부기관 의뢰 □ 발굴(지자체, 수행기관) □ 기타 ( )
	비고 사항				처리 일자			처리자

* 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척) 및 이해 관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 등