<서식 제2호> 위임장

위임장
본인 (위임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)			휴대전화번호
	주소
대리인 (수임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)	휴대전화번호		관계
	주소
위임내용	노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청의 위임
위임자(본인)는 노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청에 관한 모든 권한을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	위임자(본인)：		(서명 또는 인)
	수임자(대리인)		(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
업무담당자 확인사항	위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류				수수료 없 음