<서식 1호> 응급안전안심서비스 신청서

응급안전안심서비스 신청서(4쪽 중 1쪽)
대상자	성 명						주민등록번호
	연락처		(핸드폰) (집전화)				주 소
1. 대상자 신청 사유
독거 노인	주민등록상 거주지와 동거자 유무, 소득과 관계없이 실제로 혼자 살고 있는 65세 이상의 노인 중
	①	기초생활수급자, 차상위 또는 기초연금수급자이면서 가족이 없는 경우
	②	기초생활수급자, 차상위 또는 기초연금수급자인 경우
	➂	소득과 무관히, 가족이 없는 경우
	④	그 외 신청 가능한 대상자인 경우
노인 2인 가구	노인(65세 이상) 2인으로 구성되며 ‘기초생활수급자’, ‘차상위’ 또는 ‘기초연금수급자’인 가구 중
	①	한명이 질환(당뇨, 혈압, 뇌졸중 및 치매 등)을 앓고 있거나 거동이 불편한 경우
	②	모두 75세 이상인 경우
조손 가구	①	(노인 1인 및 손자녀(24세 이하)) 홀로 사는 노인 가구 기준과 동일
	②	(노인 2인 및 손자녀(24세 이하)) 노인 2인 가구 기준과 동일
장애인 가구	①	장애인활동지원 수급자이면서 독거 또는 취약가구에 해당하는 장애인 (취약가구 : 세대별 주민등록표에 등재된 대상자 외 가구 구성원 모두가 장애인이거나, 만 18세 이하 또는 만65세 이상인 경우)
	②	①번에 포함되지 않는 장애인으로 상시 보호가 필요한 경우
	※ 선정제외 대상자 : 정부(지자체) 재정이 투입되어 24시간 활동지원을 받고 있는 장애인
2. 대상자 추가정보
장비 구분		□ 1차 장비			□ 2차 장비			□ 3차 장비				□ 4차 장비(웨어러블 □)
거 동		□ 완전자립			□ 부분도움			□ 완전도움				□ 미확인
청 력		□ 정상			□ 불편			□ 불능				□ 미확인
유사 사업		□ 노인맞춤돌봄			□ 장애인활동지원			□ 노인장기요양				□ 기 타
그 외		□ 애완동물 * 애완동물이 있을 경우 활동량감지기에서 활동량이 감지되어 실제 응급상황을 파악할 수 없는 상황 발생 가능											□ 인공심장수술 이력
긴급연락처		관계			성명				집전화				핸드폰
		관계			성명				집전화				핸드폰
		관계			성명				집전화				핸드폰
특이사항		(예시 : 응급상황 발생 시 대응 방법, 대상자 건강 상태 등 구체적으로 작성)
□ 동 의		응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 댁내장비를 반납해야 합니다. 반납이 이루어지지 않을 경우 응급관리요원 등이 대상자의 가구에 들어간 후 설치되어 있는 댁내장비를 철거하는 것에 동의합니다.
□ 미동의
위와 같이 응급안전안심서비스를 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (서명) 대상자와의 관계(대리신청인일 경우) : 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

서비스 이용 동의서 (4쪽 중 2쪽)

제1조(목적) 서비스 이용 동의서는 보건복지부, 시･도, 시･군･구(이하 지자체)가 제공하는 독거노인･장애인 응급안전안심서비스의 이용과 관련하여 개인의 권리, 의무 및 책임 사항 등 기타 필요한 사항을 규정함을 목적으로 합니다.

제2조(정의) ① ‘독거노인･장애인 응급안전안심서비스(이하 응급안전안심서비스)’란 독거노인･장애인 가구에 응급상황을 알리는 댁내장비를 설치하여 응급상황이 발생 할 경우 조속히 조치할 수 있도록 하여 독거노인･장애인의 안전한 생활을 지원하는 서비스를 말합니다.

② ‘독거노인･장애인 응급안전안심서비스 지역센터(이하 지역센터)’란 관할 지방자치단체장으로부터 본 사업의 수행기관으로 선정되어 (거점)응급관리요원이 상주하며 응급안전안심서비스를 제공하는 기관을 말합니다.

③ ‘응급관리요원’이란 지역센터에 소속되어 댁내장비, 디지털돌봄시스템 등을 활용하여 독거노인･장애인의 응급상황에 대응하고 댁내장비의 모니터링을 수행하는 자를 말합니다.

④ ‘댁내장비’란 독거노인･장애인의 가정에 설치되어 있는 게이트웨이, 화재감지기, 응급호출기 등의 장비로 응급호출, 화재, 활동량 등을 감지하여 해당 정보를 응급안전안심서비스 운영시스템에 전송하고, 응급상황 발생 시 신속하게 소방서에 신고할 수 있도록 지원하는 장비를 말합니다.

제3조(서비스 이용) ① 이용계약은 서비스를 필요로 하는 본인 및 대리인이 해당 지역센터 또는 읍･면･동 주민센터에 방문하여 서비스 신청서를 작성하고, 지자체 담당 공무원이 선정기준의 적합 여부 등을 확인한 후 승인이 완료되면 서비스 이용이 가능합니다.

② 서비스 제공기간은 서비스 종료일까지이며, 다음 각 호에 해당하는 신청에 대하여는 서비스 대상자 선정 승인을 하지 않거나 사후에 서비스 이용이 해지될 수 있습니다.

1. 응급안전안심서비스 사업 안내 지침에 명시된 대상 자격을 상실한 경우

2. 실명이 아니거나 타인의 명의를 사용한 경우

3. 허위 정보를 기재하거나 신청서의 내용에 동의하지 않은 경우

4. 본인 및 대리인의 귀책사유로 인하여 승인이 불가능하거나 기타 규정한 제반사항을 위반한 경우

③ 지자체 담당 공무원은 서비스 관련 설비의 여유가 없거나 기술상 또는 환경상 문제가 있는 경우에는 대상자 선정 승인을 유보할 수 있습니다.

④ 제2항과 제3항에 따라 서비스 신청 승인이 되지 아니하거나 유보한 경우 대상자 본인 또는 대리인에게 그 사실을 통보하여야 하며, 승인유보 사항의 해소 시 지자체 담당 공무원은 즉시 대상자를 승인하여야 합니다.

⑤ 4차 댁내장비 중 웨어러블 장비는 서비스 대상자가 신청하는 경우 제공되며, 아래 사유에 대하여 최초 1회 유지보수는 무상, 2회 이상 유지보수 필요 시 대상자 자기부담금으로 구입합니다.

* 단, 예비 물량의 범위 내에서 제공하며, 예비 물량이 없는 경우 무상 제공이 어려울 수 있음

1. 사용자의 귀책으로 발생한 댁내기기의 고장 및 파손 또는 훼손

2. 사용자가 기기를 임의로 분해하여 발생한 고장의 경우

3. 천재지변으로 인한 댁내기기의 고장, 파손 또는 훼손

⑥ 응급안전안심서비스를 제공하기 위하여 감지기 등의 장비가 대상자 가정 내에 설치가 될 수 있으며, 설치된 모든 장비의 소유는 신규 댁내장비 서비스 사업자에 있으므로 판매, 임대 등이 불가합니다.

⑦ 제5항에 따라 대상자 가정 내 설치된 댁내장비는 다음 각호와 같은 사유로 비정상 작동 증상이 발생될 수 있으며, 제1호를 제외한 동일한 증상이 반복될 경우 설치된 댁내장비를 점검하거나 교체할 수 있습니다.

1. 통신마비, 천재지변 등 불가항력의 사유로 비정상 작동하는 경우

2. 장비불량(결함)에 의한 비정상 작동하는 경우

3. 원인불명에 의해 비정상 작동하는 경우

4. 기타 댁내장비 작동에 영향을 주는 환경 등의 변화가 발생되어 비정상 작동하는 경우

제4조(서비스 변경) ① 지자체는 상당한 이유가 있는 경우, 제공하고 있는 서비스의 전부 또는 일부를 변경할 수 있습니다.

② 응급안전안심서비스의 이용에 대한 변경이 있는 경우에는 변경사유, 변경될 서비스 내용 및 제공일자 등을 대상자에게 안내하여야 합니다.

③ 서비스의 일부 또는 전부를 보건복지부･지자체(시･도, 시･군･구)의 정책 및 운영상 필요에 의해 변경 할 수 있으며, 이에 대하여 대상자에게 별도의 보상을 하지 않습니다.

제5조(서비스 해제) ① 응급안전안심서비스를 이용하고 있는 본인 및 대리인은 언제든지 서비스 해지를 신청할 수 있으며, 지역센터에서는 이를 즉시 처리하여야 합니다.

② 2개월을 초과하여 서비스 대상자의 장기부재가 예상되거나 확인될 경우 응급관리요원에 의해 서비스 중지 신청이 이뤄질 수 있으며, 지자체 담당 공무원은 서비스 종결을 결정할 수 있습니다.

제6조(이용제한) 응급안전안심서비스의 정상적인 운영을 방해(임의조작, 잦은 손･망실, 장비점검 거부(3회 이상) 등)하거나 응급관리요원에게 신체적･정신적인 상해*를 입히는 경우 서비스 이용을 제한 할 수 있습니다. 다만, 정당한 사유가 있을 때는 즉시 서비스 제공을 재개합니다.

* 응급관리요원에게 위해를 가하거나 성적으로 희롱을 하는 등 응급관리요원의 안전을 위협하는 행동 등

제7조(장비반납) ① 서비스 이용기간 중 이사, 사망 등으로 서비스 해지, 중지 등이 발생할 경우 서비스 대상자는 서비스 제공기관에 연락을 주셔야 하며, 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비를 반납하여야 합니다.

② 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비 반납이 이루어지지 않은 경우 응급관리요원 등이 대상자의 가구에 들어간 후 설치되어 있는 응급안전안심서비스 장비를 철거할 수 있습니다.

③ 제1항과 제2항에 따라 댁내장비의 철거 시 설치 대상물에 수인할 수 있는 정도의 경미한 흔적 또는 변형(도배지 훼손 등)이 발생 할 수 있습니다.

상기와 같은 내용에 대한 설명을 들었으며, 이에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자 :           (서명)         대상자와의 관계(대리신청인일 경우) :

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의서 (4쪽 중 3쪽)

개인

정보

수집

･

이용

동의

독거노인･장애인 응급안전안심서비스는 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다.

1. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의 2(홀로사는 노인에 대한 지원), 장애인복지법 제24조(안전대책 강구), 장애인활동 지원에 관한 법률 제19조의2(활동지원 응급안전서비스 제공) 관련 응급안전안심서비스 제공

2. 수집항목：

구분	항 목	보유 및 이용기간
필수	대상자(성명, 전화번호, 주소), 긴급연락처(대상자와의 관계, 성명, 전화번호), 댁내장비 정보(태블릿PC 번호, 기지국 정보, 무선품질 정보), 영상정보(응급상황시 스틸사진 제공 및 응급상황시 영상전화 자동수신), 유사 사업 이용 여부	5년
선택	추가정보(주택설비, 주거환경, 경제상태, 애완동물 여부)

3. 귀하는 개인정보 수집･이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 그러나, 필수 항목의 동의를 거부할 경우에는 서비스 신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 서비스 신청은 하실 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제15조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

구분	내 용	동의여부
필수	개인정보 수집･이용 동의	□ 동 의 □ 미동의
선택	개인정보 수집･이용 동의	□ 동 의 □ 미동의

민감

정보

수집

･

이용

동의

독거노인･장애인 응급안전안심서비스는 제공서비스 특성상 대상자의 민감정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다.

1. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로사는 노인에 대한 지원), 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구), 장애인활동 지원에 관한 법률 제19조의2(활동지원 응급안전서비스 제공) 관련 응급안전안심서비스 제공

2. 수집항목：

항 목	보유 및 이용기간
신체불편사항(시력, 청력, 거동 상태 및 보유질병 정보), 활동(호흡, 심박, 걸음 횟수)사항, 신체기능 관련 정보, 온도, 습도, 조도, 인공심장수술 이력사항 확인	5년

3. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스이용이 제한될 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제23조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

내 용	동의여부
민감정보 수집･이용 동의	□ 동 의 □ 미동의

※ 만 14세 미만 아동의 경우 보호자(법정대리인의) 동의가 필요합니다.

개인정보 수집･이용 동의                       □ 동  의            □ 미동의

20  년    월     일

본인(생략가능) 성명:              (서명 또는 인)

보호자(법정대리인) 성명:              (서명 또는 인)

상기와 같은 내용에 대한 설명을 들었으며, 이에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자 :           (서명)         대상자와의 관계 :

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

주민등록번호 수집･이용사항 고지 (4쪽 중 4쪽)
주민 등록 번호 수집 ･ 이용 사항 고지	독거노인･장애인 응급안전안심서비스는 제공서비스 특성상 대상자의 주민등록번호를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 개인정보보호법 제24조의2제1항제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 아래의 수집 근거로 수집･이용합니다. 1. 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로사는 노인에 대한 지원), 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구) 관련 응급안전안심서비스 제공 및 독거노인･장애인 사업 관련 서비스 연계 2. 항목：주민등록번호 3. 수집 근거: 노인복지법 시행령 제26조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

개인정보 제3자 제공 동의서

개인

정보

제3자

제공

동의

독거노인･장애인 응급안전안심서비스는 응급상황 대응과 사업수행을 위해 서비스 대상자의 개인정보를 아래와 같이
제공함을 알려드립니다.

1. 제공받는 기관 및 제공 목적：

제공받는 기관	제공 목적
119 안심콜 서비스 (소방청, 소방본부, 지역소방서)	응급상황 발생 시 신속하고 정확한 응급출동 서비스 제공
보건복지부, 지자체, 보건소, 한국사회보장정보원, 독거노인･장애인 응급안전안심서비스 위탁 수행기관, 한국노인인력개발원, 독거노인종합지원센터, 노인맞춤돌봄서비스 위탁 수행기관, 노인일자리사업 위탁 수행기관, 보건복지부 친구만들기 사업 위탁 수행기관, 독거노인 사랑잇기 사업 참여기관, 장애인활동보조 수행기관	독거노인･장애인 안전을 위한 서비스 연계
사업 위탁 수행기관, 장비(서비스)사업자, 기간통신사업자(SK텔레콤, KT, LG유플러스)	댁내장비의 설치 및 유지보수(점검, 보수, 정비) 서비스 품질개선 활동

2. 제공하는 항목：

항 목	보유 및 이용기간
대상자(성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소), 긴급연락처(대상자와의 관계, 성명, 전화번호), 댁내장비 정보(태블릿PC 번호, 기지국 정보, 무선품질 정보), 영상정보(응급상황시 스틸사진 제공 및 응급상황시 영상전화 자동수신), 추가정보(주택설비, 주거환경, 경제상태, 애완동물 여부), 민간정보(신체불편사항, 활동사항, 신체기능 관련정보, 온도, 습도, 조도, 인공심장수술 이력사항 확인)	5년

3. 귀하는 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않으실 수 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우에는 서비스 제공에 제한을 받을
수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제17조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.

내 용	동의여부
개인정보 제3자 제공 동의	□ 동 의 □ 미동의

상기와 같은 내용에 대한 설명을 들었으며, 이에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자 :           (서명)         대상자와의 관계 :

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하